RHIZARTHROSE: DIAGNOSTIK UND THERAPIE

Das Daumensattelgelenk ist für die Opposition des Daumens unerlässlich. Diese Opposition unterscheidet uns von den meisten Tieren; lediglich wenige Primaten weisen eine ähnliche Funktion auf. Gekennzeichnet ist dieses Gelenk zwischen der Basis des 1. Mittelhandknochens und dem Os Trapezium durch die bikonkavokonvexen Gelenkflächen, die eine Bewegung in zwei Richtungen erlauben. Durch eine Kombination dieser Bewegungen entsteht nahezu ein Bewegungsausmaß eines Kugelgelenkes.

Die symptomatische Rhizarthrose (griechisch ῥίζα rhíza „Wurzel“ und ἄρθρον árthron „Gelenk“) in diesem Gelenk stellt für viele Patienten eine starke und schmerzhafte Beeinträchtigung im Alltag dar; bei jüngeren Patienten, die handwerklich tätig sind, ist zudem die berufliche Tätigkeit eingeschränkt.

Epidemiologie
Das Daumensattelgelenk ist nach den Fingerendgelenken am zweithäufigsten von arthrotischen Veränderungen betroffen. Sie tritt häufig idiopathisch auf, selten im Rahmen einer Erkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis oder posttraumatisch, z.B. nach einer MHK1-Basis Fraktur. Die Prävalenz liegt bei 10,5%, Frauen sind 6-10 mal häufiger betroffen als Männer. Bei etwa einem Drittel aller postmenopausalen Frauen können radiologisch arthrotische Veränderungen am Daumensattelgelenk diagnostiziert werden.

Einteilung
Seit 1984 hat sich die Einteilung nach Eaton-Littler durchgesetzt. Hierbei handelt es sich um eine radiologische Stadieneinteilung (Abb.1).

Stadien nach Eaton-Littler

I. Normale Gelenkstellung; Geringe Gelenkspaltverschmälerung

II. Knorpelschaden, Gelenkspaltverschmälerung, geringe Subluxation, Osteophyten < 2 mm

III. Knorpelschaden, Gelenkspaltverschmälerung,Subluxation, Osteophyten > 2 mm

IV. Knorpelschaden, Erosionen, Subluxation, Fehlstellung

Bei einigen Autoren findet sich im Stadium 4 zusätzlich eine STT-Arthrose.

Diagnostik
Klinische Untersuchung
Häufig fällt bereits bei ersten Inspektion die Subluxationsstellung im Sattelgelenk auf. Die Beweglichkeit ist schmerzhaft, der Grind-Test ebenso, in der Regel kann eine schmerzhafte  Krepitation ausgelöst werden. In fortgeschrittenen Stadien mit bereits aufgehobener Konfiguration des großen Vieleckbeines findet sich durch die damit verbundene Proximalisierung der 1. Mittelhandknochens nicht selten eine Fehlstellung des Daumens mit Überstreckstellung im Grundgelenk und Streckinsuffizienz im IP-Gelenk (Abb.2)

Radiologische Untersuchung
Die Röntgenuntersuchung des Sattelgelenkes in zwei Ebenen ist obligat, um eine valide Stadieneinteilung vornehmen zu können und so dem Patienten eine individuelle und stadiengerechte Therapie anbieten zu können.

Therapie
Konservativ
In frühen Stadien bei beginnender Schmerzsymptomatik kann den Patienten ggf. eine konservative Therapiemassnahme angeboten werden. Alle diese Therapien sind symptomatisch und können ein Fortschreiten der Arthrose nicht verhindern.

Durch das Tragen einer Orthese oder eines Rhizoringes (Abb.3) in Abduktionsstellung des Daumens kann die Belastung und somit die Schmerzen auf das Sattelgelenk reduziert werden. Einher geht diese Behandlung jedoch mit einer Einschränkung im Bewegungsausmaß.

Die Röntgenreizbestrahlung oder die Radiosynoviorthese stellen weitere konservative Therapien dar, die eine Operation ggf weiter in die Zukunft verschieben lassen.

Operativ
Autologer Lipotransfer
Beim autologen Lipotransfer wird dem Patienten Fett abgesaugt. Nach entsprechender Aufbereitung werden dann etwa 1-1,5 ml dieses Fettes in das Sattelgelenk injiziert. Es erfolgt eine Ruhigstellung mittels Schiene oder Orthese für einige Tage.

Die bisher vorliegenden Studien (1,2) zeigen gute und sehr gute Ergebnisse bei Patienten in Stadien 1 und 2. Es liegen aber noch keine ausreichenden Langzeitergebnisse vor, die eine Beurteilung nach 10 oder 15 Jahren ermöglichen, wie dies z.B. nach einer Tarpezektomie der Fall ist.

Trapezektomie/Suspensionsarthroplastik
Der Goldstandard in der Therapie der Rhizarthrose ist zur Zeit immer noch die Trapezektomie, ggf. in Kombination mit einer Suspensionsarthroplastik

Diese wird unter der FCR-Sehne durchgeführt und anschliessend an der MHK1-Basis mit einer Naht fixiert.

Neben dem bereits erwähnten Lipotransfer kann ggf. auch eine arthroskopische Hemitrapezektomie zu einer Schmerzreduktion führen<s></s>.

Bei dieser Methode handelt es sich um ein recht destruktives Verfahren. Über einen  radiodorsalen Zugang wird nach Schonung der A. radialis und des Ramus superfizialis des N. Radialis die Gelenkkapsel eröffnet und anschließend das große Vieleckbein entnommen. Hierbei ist auf die Schonung der FCR-Sehne zu achten. Einige Kollegen führen nach der Trapezektomie noch eine Suspensionsarthroplastik durch. Am häufigsten dürfte die Suspension nach Epping (3) durchgeführt werden, bei die FCR-Sehne weit proximal halbiert wird. Der hälftige Sehnenstreifen wird nach distal gezogen und durch ein zuvor durch die Basis des 1. MHK gebohrtes Loch gezogen. Der durchgezogene Sehnenstreifen wir in der Originalpublikation aufgerollt und in die durch die Trapezekomie entstandene Höhle eingelegt. Eine weitere häufig angewendete Methode ist die Suspension mit einer halben APL-Sehne (4). Diese wird unter die FCR-Sehne geführt und anschliessend an der MHK1-Basis mit einer Naht fixiert. Nachdem inzwischen zahlreiche Studien zeigen konnten, dass auch die alleinige Trapezektomie ähnlich gute Ergebnisse zeigt, wird diese bei uns nicht mehr regelhaft durchgeführt. Die Patienten erhalten bei uns eine Schiene mit Daumeneinschluß (IP-Gelenk frei) in Abduktionsstellung für 4 Wochen. Ggf. kann auch frühzeitig auf eine Orthese umgestellt werde, die den Patientenkomfort erhöht.

Diese Methode hat sich seit vielen Jahren bewährt und führt zu reproduzierbar guten Ergebnissen. Die Dauer bis zum schmerzfreien Einsatz des Daumens variiert natürlich individuell und hängt auch der Tätigkeit des Patienten ab. 6 Monate sind realistisch, und darüber sollten die Patienten auch aufgeklärt werden, genauso über eine etwas geringere Kraft verglichen mit einem gesunden, nicht operiertem Sattelgelenk. Auch das Bewegungsausmaß des Gelenkes kann eingeschränkt sein, reicht in der Regel aber für den Alltag sehr gut.

Andere Verfahren
Insbesondere bei jüngeren Patienten oder bei Patienten, bei denen die Arthrose zwar Schmerzen verursacht, die radiologisch aber noch ein Stadium 1 oder 2 aufweisen, fällt die Entscheidung für eine Trapezektomie nicht leicht. Neben dem bereits erwähnten Lipotransfer kann ggf. auch eine arthroskopische Hemitrapezektomie zu einer Schmerzreduktion führen (Abb.). Auch hier liegen keine Langzeitergebnisse vor.

Die alleinige Denervierung des Sattelgelenkes hat sich im klinischen Alltag nicht durchgesetzt, auch das Einbringen von Spacern als Ersatz für das Trapezium wird nicht standardmäßig durchgeführt.

Die Implantation einer Daumensattelgelenksprothese erfolgt regional sehr unterschiedlich. In Deutschland gibt es einige Chirurgen, die diese regelhaft bei geeigneten Patienten einsetzen, in Frankreich und in den USA jedoch deutlich häufiger (Abb.5). Der Nachteil der Prothese ist, dass diese größeren Belastungen nicht stand hält und bei Dislokation dann aufwendig entfernt werden muss.

Zusammenfassung
Die Rhizarthrose ist ein häufiges Krankheitsbild, dass für die symptomatischen Patienten eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität und Alltagsaktivitäten führt. Neben zahlreichen konservativen Therapieverfahren, durch die eine Operation zunächst vermieden werden kann, stehen unterschiedliche Operationsverfahren zur Auswahl. Die Trapezektomie, ggf. in Kombination mit einer Suspensiosarthroplastik stellt bei uns immer noch den Goldstandard, aber auch weniger invasive Verfahren finden bei geeigneten Patienten Anwendung.

Literaturliste

1. Herold, Rennekampff, Groddeck, Allert: Autologous Fat Transfer for Thumb Carpometacarpal Joint Osteoarthritis. A Prospective Study, Plastic & Reconstructive Surgery, August 2017, Vol.140(2):327-335.

2. Erne HC1, Cerny MK, Ehrl D, Bauer AT, Schmauss V, Moog P, Broer PN, Loew S, Schmauss D: Plast Reconstr Surg. 2018 Jan;141(1):119-124. doi: 10.1097/PRS.0000000000003913. Autologous Fat Injection versus Lundborg Resection Arthroplasty for the Treatment of Trapeziometacarpal Joint Osteoarthritis. 

3. Epping W, Noack G: [Surgical treatment of the saddle joint arthrosis]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 1983 Sep;15(3):168-76. German

4. Sigfusson R1, Lundborg G: Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1991;25(1): 73-7. Abductor pollicis longus tendon arthroplasty for treatment of arthrosis in the first carpometacarpal joint. 

5. Cobb TK1, Walden AL2, Cao Y3: J Hand Surg Am. 2015 Sep;40(9):1844-51. doi: 10.1016/j.jhsa.2015.05.010. Epub 2015 Jun 26. Long-Term Outcome of Arthroscopic Resection Arthroplasty With or Without Interposition for Thumb Basal Joint Arthritis. 

6. Edwards SG1, Ramsey PN: J Hand Surg Am. 2010 Apr;35(4):566-71. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.12.022. Epub 2010 Feb 26. Prospective outcomes of stage III thumb carpometacarpal arthritis treated with arthroscopic hemitrapeziectomy and thermal capsular modification without interposition.