VERLETZUNGEN UND SCHÄDEN DER ACHILLESSEHNE

Zusammenfassung

Einleitung

Nach wie vor ist die Achillessehne die am höchsten belastete und am meisten verletzte Sehne des Sportlers. Die Häufigkeit sowohl akuter, als auch chronischer Achillessehnenverletzungen nimmt weiter zu. Parallel dazu sind neue diagnostische Verfahren und Behandlungskonzepte eingeführt worden.

Hauptteil

Entsprechend der Anatomie der Achillessehne können sowohl akute, als auch chronische Verletzungen den proximalen muskulotendinösen Übergangsbereich, den freien Verlauf der Sehne (sogenanntes Midportion Areal), den ansatznahen Bereich über der Bursa subachillea und dem Haglundhöcker (posterosuperiore kalkaneare Tuberositas) sowie den Ansatzbereich am Kalkaneus betreffen. Akute Sehnenverletzungen sind Partialrupturen variabler Größenordnung bzw. vollständige Rupturen. Chronisch degenerative Sehnenschäden im Midportionbereich der Achillessehne nennen wir Achillodynie (engl.: Midportion Achilles tendinopathy). Im Bereich des Haglundhöckers kann eine chronische Bursitis subachillea sekundär zur Achillessehnenschädigung (sogenannte Impingementläsion) führen. Als Insertionstendinopathie werden chronische Schmerzsyndrome der Achillessehne im Bereich ihres calcanearen Ansatzes bezeichnet. Hier können kalzifizierende Veränderungen (so genannter dorsaler Fersensporn) vorliegen.

Ergebnisse

Die Behandlung akuter und chronischer achillärer Schmerzsyndrome ist prinzipiell konservativ oder operativ möglich. Die Indikation für eine spezifische Behandlungsform ergibt sich aus allgemeinen Therapieprinzipien, die auf den Einzelfall jeweils individuell abgestimmt werden müssen.

Diskussion

Nach wie vor stellt die Behandlung achillärer Schmerzsyndrome eine therapeutische Herausforderung dar. Eindeutig nimmt dabei die Notwendigkeit einer funktionellen Therapie eine zunehmend wesentliche Bedeutung ein. In diesem Zusammenhang muss die Belastung der Sehne der jeweils momentanen Belastbarkeit angepasst werden.

Schlüsselwörter: 3-5 Schlüsselwörter

Achillessehne, Achillodynie, Bursitis subachillea, dorsaler Fersensporn, Achillessehnenruptur.

Einleitung

Terminologie

Unter diagnostischen und therapeutischen Gesichtspunkten ist es notwendig, dass für achilläre Schmerzsyndrome eine einheitliche Terminologie benutzt wird. Zunächst ist es notwendig, akute Verletzungen und chronisch degenerative Schädigungen zu differenzieren. Akute Verletzungen können Partialrupturen verschiedener Größenordnung (mikroskopisch bis makroskopisch) und vollständige Rupturen der Achillessehne sein. Chronische Überlastungssyndrome hingegen liegen dann vor, wenn sich die Symptomatik (Schmerz, Schwellung, Leistungsminderung)[18] langsam entwickelt.

Eine weitere, diagnostisch und therapeutisch sowie prognostisch relevante Differenzierung ergibt sich aus der topographischen Lokalisation der Sehnenschädigung. Die Achillessehne entspringt als fächerförmige, aponeurotische Struktur aus dem M. triceps surae. Im Mittelteil nimmt sie einen ovalären Querschnitt an, während sie distal im Bereich ihrer Insertion den Kalkaneus halbmondförmig umgreift.[14] Insertionsnah liegt die Bursa subachillea zwischen der ventralen Achillessehne und dem Haglundhöcker (posterosuperiore kalkaneare Tuberositas).[14] Jede dieser Lokalisationen kann Ausgangspunkt akuter Verletzungen und chronischer Schädigungen der Achillessehne sein (Tab. 1). Chronische Vorschäden scheinen eine prädisponierende Ursache in der Genese akuter Läsionen zu sein.

Tab. 1: topographische Terminologie akuter und chronischer Achillessehnenschäden

Epidemiologie

Nach wie vor ist die Achillessehne die am höchsten belastete und am meisten verletzte Sehne des Sportlers. Die Häufigkeit sowohl akuter, als auch chronischer Achillessehnenverletzungen nimmt weiter zu. Epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass derzeit mit etwa einer Achillessehnenruptur jährlich pro 5000 Personen gerechnet werden muss.[10] Chronische Überlastungsfolgen, beispielsweise die Achillodynie, sind etwa zehnmal so häufig.[4]

In den vergangenen Jahrzehnten sind neue diagnostische Verfahren und Behandlungskonzepte eingeführt worden. Dabei ist zu bemerken, dass zur Evaluation des Behandlungserfolges verschiedener Verfahren bei der Achillessehnenruptur ein vergleichsweise hohes Evidenzniveau (zahlreiche kontrollierte, randomisierte Studien) vorliegen, während Behandlungsergebnisse chronischer Achillessehnenschädigungen vor allem mit Fallserien analysiert wurden.

Hauptteil

Achillessehnenrupturen

Tennisleg/Tennisbein

Verletzungen verschiedener Schweregrade (von der Zerrung bis zur (sub)totalen Ruptur im aponeurotischen Bereich der proximalen Achillessehne nennt man „Tennisleg“, weil sie vorwiegend bei Rückschlagsportarten (Tennis, Squash, Badminton) aber auch bei Ballsportarten mit hoher Sprungbelastung (Volleyball, Basketball, Handball, Leichtathletik) auftreten. Die Patienten spüren ein rissartiges Ereignis etwa in Wadenmitte bei Sprung- oder Landebewegungen.

Die Symptome sind:

• Plötzlicher Schmerz in der Wade (stechend)
• Gehen nur mit Hinken möglich
• evtl. Muskeldefekt (Delle) tastbar
• später kann sich ein Hämatom subkutan zeigen

Die Behandlung ist grundsätzlich konservativ. Es empfiehlt sich zunächst eine komprimierende Bandagierung sowie eine Fersenerhöhung. Initial muss meist eine Entlastung erfolgen. Im weiteren Verlauf kann eine schmerzadaptierte funktionell-aufbauende Belastung wieder aufgenommen werden. Bildgebend kann die Diagnose durch Ultraschall oder Kernspintomographie gesichert werden.

Midportion (Partial)Ruptur

Durch exzentrische Dehnung des sich kräftig und häufig nicht koordiniert anspannenden Triceps surae Muskels werden Rupturen im Midportionbereich der Achillessehne ausgelöst. Neben diesem indirekten Entstehungsmechanismus sind nur ganz selten direkte Traumata (Schlag gegen die Achillessehne) als Ursache der Achillessehnenruptur zu finden.

Histologisch findet sich in fast allen Fällen eine degenerative Vorschädigung der Sehne. [9] Für die Diagnose ist die klinische Untersuchung entscheidend. Die Kombination aus nicht möglichem Einbeinzehenstand, tastbarer Dellenbildung im Rupturbereich, positivem Thompson Test und Hanging-foot Zeichen hat eine höhere diagnostische Sicherheit als bildgebende Verfahren (Abbildung 1).[5].

Die Therapie der Midportion Achillessehnenruptur muss individuell erfolgen. Die konservative Behandlungsvariante erfreut sich in den vergangenen Jahren vor allem international zunehmender Beliebtheit. [7] Spezifische Operationsrisiken (Wundheilungsstörungen, Infekte, iatrogene Nervus suralis Schäden) sind dabei prinzipiell ausgeschlossen. In der Literatur zeigt sich bei konservativ behandelten Achillessehnenrupturen aber eine höhere Rerupturrate und eine verminderte Sprungkraft.[17]

Prinzipien der Behandlung der Achillessehnenruptur

• konservative Behandlung
• minimalinvasive Operation
• offene Operation

Tab. 2: Übersicht zur Differenzialindikation der drei konkurrierenden Verfahren bei Midportion Achillessehnenruptur.

Für die Nachbehandlung nach operativen Intervention bzw. zur konservativen Behandlung der Midportion Achillessehenruptur ist heute die frühfunktionelle Therapie mit früher Belastung das Mittel der Wahl. [6] dafür spielt natürlich die Compliance des Patienten eine entscheidende Rolle. Das Prinzip der Behandlung und Nachbehandlung besteht darin, einen seitengleichen Spitzfuß zu erreichen und diesen für mehrere Wochen zu erhalten. Wir empfehlen, dass die 0° Stellung im Sprunggelenk vor der 12. postoperativen Woche nicht erreicht werden soll. Für die diesbezügliche Therapie sind verschiedene Spezialschuhe und Walker zu empfehlen. Wichtig ist vor allem auch die Aufrechterhaltung der Spitzfußstellung in der Nacht.[12]

Eine sportliche Belastbarkeit mit reaktiven Belastungsformen (Laufen und Springen) ist frühestens ab der 12. postoperativen Woche beginnend und langsam aufbauend wieder denkbar. Die Phase bis zur vollen sportlichen Belastbarkeit beträgt mindestens 6 Monate.

Impingement (Partial)Ruptur

Die Impingementverletzung der Achillessehne hat ihre Ursache durch eine chronisch entzündliche Schädigung der Bursa subachillea (chronische Bursitis subachillea). [11;13] Ätiopathogenetisch besteht in den meisten Fällen ein Zusammenhang mit einer sportlichen (läuferischen) Belastung, wobei die Impingementläsion der Sehne regelmäßig erst nach mehrjährigem Verlauf der Bursitis subachillea auftritt.

Die Diagnostik der meist vorliegenden Partialrupturen und, vor allem die Abgrenzung der Sehnenverletzung von einer reinen Bursitis subachillea sind klinisch nicht möglich. Hier sind bildgebende Verfahren (Sonografie, Kernspintomographie) die diagnostischen Mittel der Wahl.

Die Aussichten der konservativen Behandlung sind in diesen Fällen begrenzt. Operative Verfahren müssen prinzipiell die Sehnenläsion und die chronifizierte Bursitis subachillea adressieren (Abbildung 2). Auch die ventrale knöcherne Prominenz (Haglundhöcker) wird in diesen Fällen meist partiell reseziert.

Zur konservativen Behandlung bzw. zur postoperativen Nachbehandlung sind Fersenerhöhungen entscheidend. Eine frühfunktionelle Belastung ist möglich und sinnvoll. Abhängig vom Ausmaß der Sehnenläsion jedoch müssen Spezialschuhe oder Walker die Überbelastung der regenerierenden Achillessehne verhindern.

Distale (Partial)Ruptur

Nur etwa 5 % aller Achillessehnenrupturen betreffen den Bereich der Insertion. [8] Diese Verletzungen zeigen bei vollständiger Achillessehnenruptur die typischen klinischen Zeichen (vergleiche Midportion Achillessehnenruptur), wobei die subkutane Delle natürlich ganz distal zu tasten ist.

In der Literatur finden sich keine Berichte über erfolgreiche konservative Behandlungen einer distalen Achillessehnenruptur, sodass derzeit eine operative Intervention allgemein empfohlen wird. Zur Refixation der Sehne an der calcanearen Abrissstelle sind spezielle Ankertechniken entwickelt worden.

Die postoperative Behandlung der distalen Achillessehnenruptur ist wie bei der Midportionruptur mit frühfunktioneller Belastung in plantarflektierter Einstellung des Fußes möglich.

Chronische Überlastungssyndrome der Achillessehne

Tendomyogelosen

Eine hypertone Wadenmuskulatur ist häufig das Ergebnis einer sportlichen Belastung auf ungewohntem Untergrund. Druckdolente Muskelhärten, teilweise auch Triggerpunkte können im Trizeps surae palpatorisch identifiziert werden. Die Behandlung kann mit komprimierender Bandagierung, Stützstrümpfen sowie Physiotherapie (Physikalische Therapie und Massagen) erfolgen.

Achillodynie (Midportion Tendinopathie)

Etwa 65 % der Achillodynien treten im Zusammenhang mit sportlicher Belastung und in der Regel bei Läufern auf.[4] Typischerweise ist der Bereich 2-7 cm oberhalb des calcanearen Achillessehnenansatzes betroffen (Abbildung 3).[18] Bezüglich der Ätiopathogenese wird heute das „Tendon pathology continuum model“ allgemein akzeptiert. [3] Es beschreibt ein Missverhältnis zwischen der Belastung der Achillessehne im Verhältnis zu den jeweils individuellen intrinsischen Faktoren (genetische Prädisposition, Stoffwechselfaktoren), wobei schlussendlich eine ungenügende Regeneration resultiert.

Immer sollte eine konservative Behandlung zunächst eingeleitet werden. Dabei stehen die Änderung der Belastungsgestaltung, exzentrische und „Heavy slow resistance“ Übungsbehandlung, Einlagen und Bandagen, Physiotherapie und extrakorporale Stoßwellentherapie im Vordergrund. Medikamentös können antiphlogistische Wirkstoffe lokal und systemisch vorübergehend eingesetzt werden. Zur Injektionsbehandlung werden Autologes konditioniertes Plasma und „High volume“ Injektionen empfohlen.

Bei Nichtansprechen auf konservative Behandlungsverfahren ist eine operative Intervention das Mittel der Wahl. Dabei beträgt die mittlere Erfolgsrate über 80 %.[15;16] Trotz frühfunktioneller postoperativer Rehabilitation ist der postoperative Verlauf langwierig, wobei Rehabilitationszeiten von etwa 6 Monaten die Regel sind.[16]

Chronische Impingementläsion

Bei der Bursitis subachillea finden wir in einem operierten Kollektiv etwa 36 % Impingementläsionen der korrespondierenden Achillessehne. Ob in diesen Fällen eine konservative Therapie sinnvoll ist, ist aus den diesbezüglichen bisherigen Veröffentlichungen nicht zu erkennen. Bei der operativen Therapie sind die Ergebnisse vergleichbar mit denen bei chronischer Bursitis subachillea ohne Impingementläsion.[13;16] auch in diesen Fällen ist eine frühfunktionelle postoperative Rehabilitation möglich. Das entscheidende Hilfsmittel dabei ist eine modular reduzierbare Fersenerhöhung.[1]

Insertionstendinopathie/dorsaler Fersensporn

Bei der Insertionstendinopathie/dorsaler Fersensporn spielen unter ätiopathogenetischen Aspekten systemische Faktoren die entscheidende Rolle. Eine Koinzidenz mit einer seronegativen Spondylarthritis ist häufig.[12] Aufgrund der meist entzündlich-systemisch mitbedingten Genese steht die konservative Therapie im Vordergrund. Dabei sind nichtsteroidale Antirheumatika zumindest bei schubweisen Verlauf notwendig und sinnvoll. Auch die ESWT spielt in der konservativen Behandlung der Insertionstendinopathie eine nicht zu vernachlässigende Rolle.

Bei Therapieresistenz gegenüber konservativen Maßnahmen muss die operative Intervention eine Ausschneidung der verkalkenden dorsalen Fersensporne zum Ziel haben. Dabei wird die distale Achillessehne abhängig von der Größe des dorsalen Fersensporns an der calcanearen Insertion abgelöst und muss durch spezielle Verankerungstechniken refixiert werden.[12]

Diskussion

Sowohl die Häufigkeit als auch die Art der Behandlung und Nachbehandlung von achillären Schmerzsyndromen und Achillessehnenverletzungen hat sich in den vergangenen Jahrzehnten erheblich verändert. Eine Immobilisation wird allenfalls noch über wenige Tage vom Patienten akzeptiert und die Studienlage bestätigt die Überlegenheit der funktionellen bzw. frühfunktionellen Therapie und Nachbehandlung.

Dabei sind die Vorteile moderner Verfahren der Trainingstherapie (Exzentrik, Heavy slow resistance Training) in der Literatur gut abgesichert.[2] Wesentliches Merkmal der orthetischen Therapie ist die modulare Fersenerhöhung, die entsprechend der jeweils aktuellen biologischen Belastungsverträglichkeit im Verlauf von Wochen sukzessive reduziert werden muss, um die Balance zwischen der aktuellen Belastungsverträglichkeit und der Beanspruchung der Sehne zu einem spezifischen Zeitpunkt zu optimieren. Dieses Vorgehen erfordert vom Behandler außerordentlich viel Erfahrung, da bisher die Belastbarkeit der Achillessehne zu einem spezifischen Zeitpunkt nicht messbar bzw. definierbar ist.

Fazit für die Praxis

Eine einheitliche Terminologie achillärer Schmerzsyndrome ist unerlässlich. Achillessehnenrupturen werden in zunehmendem Maße konservativ versorgt. Chronische Überlastungssyndrome der Achillessehne werden zunächst konservativ behandelt. Wenn sich dadurch eine ausreichende Verbesserung des Schmerzbildes und der Belastbarkeit nicht ergibt, können auch hier operative Maßnahmen die langfristige Belastbarkeit und Schmerzfreiheit wieder sichern. Die Notwendigkeit einer funktionellen Therapie und die frühfunktionelle postoperative Nachbehandlung nimmt eine zunehmend wesentliche Bedeutung ein. In diesem Zusammenhang muss die Belastung der Sehne jeweils der momentanen Belastbarkeit angepasst werden.

Literaturverzeichnis

[1] Arentz S, Lohrer H, Dorn NV, Schüssler W: Die Höhe machts! Orthopädieschuhtechnik 2006;29-33.

[2] Beyer R, Kongsgaard M, Hougs KB, Ohlenschlaeger T, Kjaer M, Magnusson SP: Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med 2015;43:1704-1711.

[3] Cook JL, Purdam CR: Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med 2009;43:409-416.

[4] de Jonge S, van den BC, de Vos RJ, van der Heide HJ, Weir A, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM, Tol JL: Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med 2011;45:1026-1028.

[5] Garras DN, Raikin SM, Bhat SB, Taweel N, Karanjia H: MRI is unnecessary for diagnosing acute Achilles tendon ruptures: clinical diagnostic criteria. Clin Orthop Relat Res 2012;470:2268-2273.

[6] Huang J, Wang C, Ma X, Wang X, Zhang C, Chen L: Rehabilitation Regimen After Surgical Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review With Meta-analysis. Am J Sports Med 2-5-2014.

[7] Huttunen TT, Kannus P, Rolf C, Fellander-Tsai L, Mattila VM: Acute achilles tendon ruptures: incidence of injury and surgery in sweden between 2001 and 2012. Am J Sports Med 2014;42:2419-2423.

[8] Jozsa L, Kvist M, Balint BJ, Reffy A, Jarvinen M, Lehto M, Barzo M: The role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. A clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med 1989;17:338-343.

[9] Kannus P, Jozsa L: Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991;73:1507-1525.

[10] Lantto I, Heikkinen J, Flinkkila T, Ohtonen P, Leppilahti J: Epidemiology of Achilles tendon ruptures: Increasing incidence over a 33-year period. Scand J Med Sci Sports 23-5-2014.

[11] Lohrer H: [Minimally invasive repair of an impingement induced partial tear of the anterior Achilles tendon in a top level athlete]. Z Orthop Unfall 2010;148:80-82.

[12] Lohrer H: Achillessehnenpathologien; in Stukenborg-Colsman C, Fuhrmann RA (eds): Kurzgefasste Fußchirurgie. Thieme, 2017, pp 222-232.

[13] Lohrer H, Arentz S: [Impingement lesion of the distal anterior Achilles tendon in sub-Achilles bursitis and Haglund-pseudoexostosis-a therapeutic challenge]. Sportverletz Sportschaden 2003;17:181-188.

[14] Lohrer H, Arentz S, Nauck T, Dorn-Lange NV, Konerding MA: The Achilles tendon insertion is crescent-shaped: an in vitro anatomic investigation. Clin Orthop Relat Res 2008;466:2230-2237.

[15] Lohrer H, David S, Nauck T: Surgical treatment for achilles tendinopathy - a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 10-5-2016;17:207.

[16] Lohrer H, Nauck T: Results of operative treatment for recalcitrant retrocalcaneal bursitis and midportion Achilles tendinopathy in athletes. Arch Orthop Trauma Surg 2014;134:1073-1081.

[17] Olsson N, Silbernagel KG, Eriksson BI, Sansone M, Brorsson A, Nilsson-Helander K, Karlsson J: Stable surgical repair with accelerated rehabilitation versus nonsurgical treatment for acute Achilles tendon ruptures: a randomized controlled study. Am J Sports Med 2013;41:2867-2876.

[18] van Dijk CN, van Sterkenburg MN, Wiegerinck JI, Karlsson J, Maffulli N: Terminology for Achilles tendon related disorders. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:835-841.