Mit LEAP-Technik zu mehr Stabilität nach einem Kreuzbandriss?
Frage: Ist die kombinierte Rekonstruktion von vorderem Kreuzband (ACL) und anterolateralem Ligament (ALL) mithilfe von Hamstring-Autografts der alleinigen ACL-Reparatur mit BPTB (Bone-Patellar Tendon-Bone)-Autograft überlegen?
Antwort: In einer randomisierten kontrollierten Studie war die kombinierte Technik nach fünf Jahren mit einer signifikant geringeren Versagens- und Reoperationsrate assoziiert.
Bedeutung: Die kombinierte LEAP (lateral extra-articular procedure)-Technik trägt möglicherweise in stärkerem Ausmaß zu normalen Bewegungsabläufen und zur Stabilität des Kniegelenks bei.
Einschränkung: Monozentrische Studie; Versagensrate in den ersten drei Jahren ähnlich; unterschiedliche Transplantate, unterschiedliche Fixierungstechniken.
Lyon. Junge, sportlich aktive Patienten mit vorderem Kreuzbandriss haben nach der operativen Rekonstruktion ein besonders hohes Risiko für ein Therapieversagen, sprich Gelenkinstabilität.
Insbesondere bei unter 25-Jährigen, die weiterhin Pivot-Sportarten mit schnellen Richtungswechseln betreiben wollen, setzt man daher vor allem in US-amerikanischen Zentren auf die ACL- Rekonstruktion mit einem Bone-Patellar Tendon-Bone (BPTB)- Autograft; dieses Verfahren, bei dem das Transplantat aus dem mittleren Drittel der Patellarsehne gewonnen wird, gilt international als Goldstandard bei entsprechenden Risikogruppen.
Ein französisch-italienisch-US-amerikanisches Team stellt diese Praxis jetzt allerdings infrage. In einer randomisierten kontrollierten Studie (Lancet Reg Health Eur 2025; online 20. Dezember) konnte die Forschungsgruppe nachweisen, dass eine Technik, bei der die ACL-Rekonstruktion (ACLR) mit der Wiederherstellung des anterolateralen Ligaments (ALLR) kombiniert wird, und zwar unter Nutzung von Hamstring-Autografts, dem Verfahren mit alleiniger ACLR mittels BPTB-Autograft überlegen ist.
Der Clou: Von der kombinierten LEAP(lateral extra-articular procedure)-Technik profitierten vor allem Sportler unter 25 Jahre.
Studie mit 593 Menschen
An der monozentrischen Studie hatten 593 Personen mit ACL- Ruptur (Altersdurchschnitt 25 Jahre, 75 Prozent männlich) teilgenommen. 296 wurden der alleinigen ACLR zugewiesen, 297 der kombinierten Technik mit ACLR plus ALLR.
Der primäre Endpunkt war das Versagen der Kreuzbandplastik nach fünf Jahren (bewertet mittels Lachman-Test, Pivot-Shift-Test und Rolimeter). Zur Auswertung gelangten insgesamt 556 Beteiligte mit vorhandenen 5-Jahres-Daten. In der Gesamtgruppe lag die Versagensrate bei 7,2 Prozent, dabei hatten in der ACLR-Gruppe signifikant mehr versagt als in der ACLR-ALLR-Gruppe (10,3 Prozent gegenüber 4,2 Prozent; p = 0,006).
In der multivariaten Regressionsanalyse (adjustiert für Geschlecht, BMI, Meniskusläsion, Tegner-Score, betriebene Sportarten und Sportart, bei der es zur Ruptur gekommen war) lag die Odds Ratio bei 2,54 (95 Prozent-KI 1,27–5,36; p = 0,0077).
Als besonderer Risikofaktor erwies sich in dieser Auswertung jüngeres Alter (unter 25 Jahre). Von allen Beteiligten hatten 90 Prozent vor der Verletzung Pivot-Sportarten wie Fußball, Handball, Basketball oder Tennis ausgeübt.
Nutzen vor allem für Risikopatienten
Betrachtete man nur die Hochrisikogruppe der unter 25-Jährigen, war das Kombiverfahren ebenfalls signifikant im Vorteil, mit einer Versagensrate von 5 Prozent gegenüber 16 Prozent (p = 0,001).
Um einen Fall von Versagen zu verhindern, müsste man zusätzlich neun Betroffene unter 25 mittels ACLR plus ALLR operieren, errechnete das Studienteam (in der Gesamtgruppe lag die Number Needed to Treat, NNT, bei 17).
Wie eine Post-hoc-Analyse nahelegte, war der Effekt insgesamt bei aktiveren Personen (Tegner-Score > 7) signifikant größer als bei inaktiveren (p = 0,034). Der Unterschied in den Versagensraten machte sich allerdings erst nach drei Jahren bemerkbar.
Weniger Reoperationen
Die Reoperationsrate lag insgesamt bei 14,8 Prozent. Dabei waren erneute Eingriffe nach alleiniger ACLR signifikant häufiger, sowohl in der Gesamtgruppe als auch bei den unter 25-Jährigen (OR 3,91; 95 Prozent-KI 2,35–6,76; p < 0,0001).
Keinen signifikanten Unterschied gab es bei den kontralateralen ACL-Rupturen, die Raten lagen bei 8,6 Prozent (ACLR) bzw. 9,3 Prozent (Kombiverfahren).
Allerdings: Nach fünf Jahren war die Return-to-Sport-Rate in beiden Gruppen nahezu gleich (97,1 Prozent ACLR versus 93,6 Prozent ACLR + ALLR). In beiden Fällen hatte es median acht Monate gedauert, bis der jeweilige Sport wieder ausgeübt werden konnte.
LEAP-Technik sorgt für mehr Stabilität
Für Bertrand Sonnery-Cottet vom Hôpital Privé Jean Mermoz in Lyon und sein Team zeigen die Ergebnisse, „dass die kombinierte Technik besser in der Lage ist, die normalen Bewegungsabläufe im Knie wiederherzustellen“.
Damit sei auch eine verbesserte Stabilität im Kniegelenk und ein protektiver Effekt auf den Meniskus verbunden. Tatsächlich musste eine sekundäre Meniskektomie in der Kombigruppe signifikant seltener durchgeführt werden.
Das Team weist darauf hin, dass es sich hier – im Gegensatz zu früheren Studien – um eine anatomische LEAP-Variante gehandelt habe und nicht um eine nicht-anatomische. In der aktuellen Studie habe man bewusst davon abgesehen, die Effekte des jeweiligen Transplantats oder der ALLR isoliert zu betrachten. Dieses Studiendesign entspreche der klinischen Realität.
BPTB-Technik kommt vor allem bei Profi-Kontaktsportlern zum Einsatz
In Deutschland wird das rupturierte vordere Kreuzband am häufigsten mittels autologem Semitendinosussehnen-Transplantat (Hamstrings) operiert. Die BPTB-Technik kommt hierzulande vor allem bei Profi-Kontaktsportlern zum Einsatz.
Dass eine zusätzliche laterale Technik ergänzend zur ACLR besser abschneidet als diese allein, konnte bereits in der randomisierten kontrollierten STABILITY-Studie nachgewiesen werden (Versagensrate 4 Prozent versus 11 Prozent).
Es bleibt anzumerken, dass in der aktuellen Studie nicht nur unterschiedliche Transplantate, sondern auch unterschiedliche Fixierungsmethoden angewendet wurden (Press-fit bei der ACLR- und Interferenzschrauben bei der kombinierten Technik).
Quelle: Ärzte Zeitung - Springer Medizin Verlag GmbH
