Hüftgelenkserkrankungen - Stellenwert der konservativen und operativen gelenkerhaltenden Therapien
Einleitung
Leistenschmerzen und Hüftschmerzen sind häufig. Die Vielfalt möglicher zugrundeliegender Pathologien der zahlreichen anatomischen Strukturen ist komplex, wobei sie sowohl chronische Reize und Belastungen als auch akute Traumataverletzungen und Überlastungsschäden zur Folge haben können.
Murray 1965 und Stulberg 1981 erkannten bereits früh die Bedeutung von Osteophyten, unklaren ungewöhnlichen Randanbauten für die Entwicklung einer Coxarthrose. Aber erst mit der Entwicklung der chirurgischen Hüftluxation wurden diese Knochenanbauten von Ganz in ein femorales CAM Impingement und in ein acetabuläres Pincer Impingement eingeteilt. Pathobiomechanisch konnte die Schädigung des Knorpels durch repetitive forcierte Bewegungen über das Impingement hinaus durch die Berner Gruppe nachgewiesen und damit das femoroacetabuläre Impingement (FAI) als Präarthrose etabliert werden. Verletzungen der Leistenregion betreffen vor allem Sportarten mit schneller Beschleunigung/Verzögerung, schnellen Richtungswechseln und Schussbewegungen z.B. klassische „stop-and-go“-Sportarten Fußball, Rugby, Eishockey oder Cricket. Zum Beispiel in der Fußball Bundesliga stellen der Leistenschmerz und Verletzungen der Hüftregion den dritthäufigsten Ausfallgrund dar.
Bei der Diagnosefindung gilt es die intra- von den extraartikulären Erkrankungen zu unterscheiden. Intraartikulär sind häufig Labrum, Knorpel und Knochen geschädigt, muskuläre, tendinöse und knöcherne Erkrankungen findet man extraartikulär. Hüftgelenkserkrankungen stellen daher eine differentialdiagnostische Herausforderung dar.
Diagnostik
Anamnese und klinische Untersuchung stellen den wichtigsten Bestandteil der Diagnosefindung dar. In der Anamnese werden Fragen nach akuten oder chronischen Schmerzen gestellt. Bei plötzlichen Schmerzen müssen auslösende Ereignisse bzw. Traumata erfragt werden. Oder hatte der plötzlich einsetzende Schmerz doch eine schleichende milde Vorgeschichte, an die sich der Patient nach detailliertem Nachfragen zur Vergangenheit erinnert. Fragen nach typischen Kinderkrankheiten wie Hüftdysplasie mit Operationen oder Spreizhosentherapie können oft von verwandten Begleitpersonen beantwortet werden. Der Schmerzcharakter z.B. stechend / blockierend kann Hinweise auf eine Labrumläsion, Ligamentum capitis femoris (LCF) Läsion oder freie Gelenkkörper liefern. Drückende Beschwerden, die sich unter Belastung in der Leiste aggravieren, lassen an eine intraartikuläre Erkrankung wie das FAI denken. Ruheschmerzen mit ventralem Oberschenkelschmerz in Kombination mit einem Anlaufschmerz und schmerzhaft eingeschränkter Gehstrecke deuten auf eine Arthrose hin. Ventro-mediale Belastungsschmerzen ohne Ausstrahlung nach kaudal, sondern in Richtung Os pubis / Symphyse können z.B. auf eine Sportlerhernie, Adduktorenläsionen oder ein FAI hinweisen. Eine akute Beschwerdeaggravierung lässt an ein entzündliches Geschehen denken, länger bestehende Schmerzen an degenerative Erkrankungen (Tab.1). Weitere Symptome umfassen Hinken, Klicken, Knirschen, Schnappen oder Blockierungen (4). Neben der Qualität des Symptoms sind auch die Lokalisation und das selbständige Zeigen der betroffenen Region weitere wichtige Differenzierungshilfen für die Pathologie. Schmerzpunkte angrenzender Gelenk wie LWS und Knie oder Ausstrahlungen in deren Bereiche können wichtige Rückschlüsse auf extra- oder intraartikuläre Erkrankungen der Hüfte geben (2).
Klinische Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung hilft ein programmierter standardisierter Ablauf in unterschiedlichen Patientenpositionen wie z.B. Stehen, Sitzen und Liegen. Eingeschlossen bei der Hüftgelenkuntersuchung sind räumlich nahegelegene Regionen wie die Leiste, das untere Abdomen, das Becken und die Lendenwirbelsäule mit Iliosakralgelenken. Zur Unterscheidung von Pathologien wie z.B. Hernien, Sportlerleiste oder Entrapment-Syndromen der dorsalen Nerven bedarf es einer allgemeinen Untersuchung und spezifischer Tests. Palpation, aktive und passive Untersuchungsmethoden nach der „Neutral-Null-Methode“ werden dabei spezifisch den einzelnen Bereichen zugeordnet (3).
Bei der Durchführung ist dabei vor allem nach der Schmerzlokalisation, die der Test auslöst, zu fragen und sich diese vom Patienten gleichzeitig zeigen zu lassen. Oft löst ein oder mehrere Tests den typischen Schmerz des Patienten aus, ist damit positiv und hinweisgebend auf die Lokalisation der Pathologie. Oder ein Test untersucht eigentlich eine ventrale Pathologie wird aber vom Patienten als dorsaler Schmerz wahrgenommen. Entsprechend ist die Sensitivität und Spezifität des Testes reduziert (5,6).
Eine Zusammenfassung der klinischen Untersuchung findet sich in Tabelle 2.
Bildgebung
Nach der klinischen Untersuchung folgt die bildgebende und radiologische Diagnostik. Eine konventionelle Beckenübersicht- und Axiale Aufnahme ist für die Diagnosefindung Grundvoraussetzung. Ultraschall-Untersuchungen der Leistenregion können Flüssigkeitsansammlungen und Reizzustände von Muskeln-, Sehnen und Faszien zeigen. Gegebenenfalls ist auch die Durchführung einer (Arthro-)Magnetresonanztomografie der Becken- und Hüftregion notwendig, um das Ausmaß chondrolabraler Schaden einschätzen oder Differentialdiagnosen wie z.B. die aseptische Hüftkopfnekrose ausschließen zu können.
Konservative Therapie
Patienten werden entsprechend ihrer Diagnose in der Regel primär konservativ behandelt. Neben einer physiotherapeutischen Behandlung gilt es die Fähigkeit zur kontrollierten Gelenkführung zu ermöglichen. Diese Fähigkeiten der Kontrolle können nicht ad hoc erlernt werden, deshalb werden zusätzlich zu den Bewegungsübungen zur Gelenkmobilisation auch Eigenübungen mit ansteigender Intensität durchgeführt. Die angrenzende Muskulatur und Sehnenansätze werden mit z.B. Triggerpunkttherapie, Akkupression, Querdehnung und Querfriktion, Iontophorese und Faszientechniken behandelt. Wärme- und Kälteanwendungen sowie medikamentöse Therapie können ebenfalls zum Einsatz kommen.
Eine gezielte Anleitung zu eigenständigen Dehnungsübungen rundet das physiotherapeutische Konzept ab. Ergänzend können im Bereich der Sehnen- und Faszienverläufe Ultraschall- oder Stoßwellentherapie angeboten werden. Nach Linderung der Akutbeschwerden kann dann in eine aktivere und intensivere Beübung übergegangen werden. Hier ist es dann essentiell bei steigender Intensität einen Schutz und Führungspartner in die Behandlungskette einzubauen. Dies kann man z.B. mit einer Hüftbandage vom Typ „Coxa-HiT“ erreichen. Dabei wird die Muskulatur geführt ohne diese zu sehr zu entlasten, denn sonst wäre der Trainingseffekt negativ. Darüber hinaus wird durch die unterstützende Funktion ein längeres Training ermöglicht und bei Ermüdung wird das Gelenk durch die Entlastung geschont. Die Arcus Klinik nutzt dafür ein speziell entwickeltes Trainingsprogramm mit dem Titel „Leistenkonzept“. Dies ist entwickelt worden für Patienten, die noch keine konservative Therapie erfahren haben, einen geringen Leidensdruck beschreiben oder aus diversen Gründen keine Operation durchführen lassen können (Abb. 1).
Hauptinhalt des Leistenkonzepts ist das Erlernen und Durchführen eigenständiger Übungen anhand von Piktogrammen mit Übungstext zur Reduktion der Belastung auf das Hüftgelenk und Verlagerung der Belastung auf den Beckengürtel mit den dazugehörigen Muskeln und Faszien. Ein generelles Therapieschema muss individuell zusammengestellt und auf die zugrundeliegende Pathologie sowie die Defizite des Patienten abgestimmt werden, denn nicht jede Übung verspricht bei verschiedenen Krankheitsbildern die gleichen Erfolgschancen. Die Übungen sollten vom Patienten ca. 2-3 Mal pro Woche über einen Zeitraum von 12 Wochen konsequent absolviert werden. Ziel des Trainingsprogramms sollte eine deutliche Schmerzreduktion sein. Bei anhaltenden oder sogar zunehmenden Beschwerden mit weiterhin deutlicher Einschränkung der sportlichen Aktivität sollte eine Re-Evaluation durch den Operateur stattfinden.
Durch die enge Zusammenarbeit zwischen Operateuren und Physiotherapeuten konnten Operationen auf der einen Seite durch eine erfolgreiche konservative Therapie vermieden und die Aussichten einer Operation auf eine Verbesserung der Symptomatik bei fehlgeschlagener konservativer Therapie auf der anderen Seite gesteigert werden.
Das therapiebedürftige Kollektiv umfasst in der Regel Patienten zwischen 18 und 45 Jahren mit in etwa identischer Geschlechterverteilung, wobei auch ältere Menschen bis 60 Jahre ohne radiologische Zeichen einer Coxarthrose noch vom Trainingsprogramm profitieren können. Aus unserer Erfahrung heraus handelt es sich bei 30% um Patienten mit Hochrisikosportarten (Fußballer, Eishockeyspieler, Balletttänzer), 40% Breitensportler (hauptsächlich Joggen) sowie 30% Nicht-Sportler.
Auch eine Gang- und Laufanalyse kann Hinweise auf auslösende Ursache der Hüftschmerzen liefern. So fällt vor allem in der Gruppe der Breitensportler auf, dass nicht selten ein „einseitiges Over-Crossing“ beim Laufen stattfindet. Stellt man sich eine gerade Linie vor, sollten beim physiologischen Joggen die Füße neben der Linie aufkommen. Beim Over-Crossing berührt oder übertritt der Fuß diese imaginäre Linie, so dass funktionelle Beschwerden in den angrenzenden Gelenken bis zum Fußgelenk entstehen können. Auffällig ist auch, dass viele Patienten Knick-Senkfüße aufweisen, welches einen medialen Kollaps im Kniegelenk zur Folge hat. Im Zusammenhang bedeutet dies, dass eine Insuffizienz der Muskelgruppen und Faszien an LWS, Beckengürtel, Hüfte, Knie und Fuß zu Funktionseinbußen (u.a. mit Over-Crossing) führen können. Dadurch kommt es zu einer negativen Verkettung ungünstiger Bewegungsabläufe, die durch das oben geschilderte Trainingskonzept therapiert werden sollten. Neben der angesprochenen Laufanalyse sollte daher auch an die Möglichkeit einer Einlagenversorgung gedacht werden.
Operative Versorgung
Die Indikation zur operativen Versorgung sollte kritisch und stets anhand der klinisch-radiologischen Befunde sowie des Ansprechens auf die konservative Therapie gestellt werden. Operationen bieten sich bei hohem Leidensdruck mit Einschränkung im Alltag, gesicherter Diagnose und fehlgeschlagener konservativer Therapie an. Die Hüftarthroskopie bietet dabei eine minimal-invasive Operationsoption mit zügiger Wiederherstellung der Alltagsfunktion und Rückkehr in die sportliche Aktivität bei intra- und extraartikulären Pathologien. Grenzen der Hüftarthroskopie sind höhergradige Verletzungen der Add- und Abduktoren, chronische Überlastungsschäden der Bursae, Entrapmentsyndrome im Bereich der Gluteal- und Leistenregion, dorsomediale Knorpelschäden sowie eine Coxa profunda bzw. eine schwere Retroversion. Die chirurgische Hüftluxation stellt nicht nur bei arthroskopischen Grenzindikationen eine ebenfalls sinnvolle operative Option dar, mit welcher sich eine hohe Patientenzufriedenheit mit Rückkehr zum alten Aktivitätslevel erreichen lässt. In einer aktuellen Studie aus unserem Hause ließ sich in 77% der Hüftarthroskopie-Fälle bei einem FAI eine Rückkehr auf das alte sportliche Niveau erreichen bzw. eine deutliche Verbesserung gegenüber dem präoperativen Zustand nach erfolgloser konservativer Therapie erzielen (7).
Schlussfolgerung
Hüftgelenkserkrankungen sind häufig. Die klinische Untersuchung liefert entscheidende Hinweise auf diverse Pathologien. Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose empfiehlt sich die nativradiologische Untersuchung sowie eine MRA oder zumindest MRT. Ein konservativer Therapieversuch ist nahezu immer uneingeschränkt zu empfehlen und erzielt in den meisten Fällen eine Beschwerdebesserung. Die Erfolgsaussichten der konservativen Therapie sind umso höher, je geringer der Ausprägungsgrad der Pathologie ist. Eine adjuvante kompressiv-entlastende Bandagentherapie wie z.B. mit der Coxa-HiT® Bandage unterstützt die Hüftfunktion. Die Indikation zur Operation richtet sich nach Ausmaß des Leidensdrucks bzw. den Einschränkung im privaten und sportlichen Alltag sowie dem Erfolg oder Misserfolg der konservativen Therapie. Die Hüftarthroskopie bietet bei diversen intra- und extraartikulären Pathologien eine minimal-invasive bewährte Methode zur operativen Versorgung (1).typo3/ Bei fortgeschrittener Arthrose des Hüftgelenkes ist der Goldstandard die Versorgung mit einem künstlichen Hüftgelenk.
Literatur
- Dietrich F, Ries C, Eiermann C et al. (2014) Complications in hip arthroscopy: necessity of supervision during the learning curve. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 22:953-958
- Grifka, J.; Keshmiri, A.; Maderbacher, G.; Craiovan, B. (2014): Klinische Untersuchung des Hüftgelenkes des Erwachsenen. ÉAClinical examination of the hip joint in adultsÉU. In: Der Orthopade 43 (12), S. 1115-32, quiz 1132-3. DOI: 10.1007/s00132-014-3044-1.
- Martin HD, Palmer IJ (2013) History and physical examination of the hip: the basics. Curr Rev Musculoskelet Med 6:219-225
- Masoud, M.; Pietruska, T.; Dienst, M. (2015): Klinische Untersuchung des Hüftgelenks. In: Dtsch Z Sportmed 2015 (02), S. 50–55. DOI: 10.5960/dzsm.2014.153.
- Reiman, Michael P.; Goode, Adam P.; Hegedus, Eric J.; Cook, Chad E.; Wright, Alexis A. (2013): Diagnostic accuracy of clinical tests of the hip: a systematic review with meta-analysis. In: British journal of sports medicine 47 (14), S. 893–902. DOI: 10.1136/bjsports-2012-091035.
- Reiman, Michael P.; Mather, Richard C.; Cook, Chad E. (2015): Physical examination tests for hip dysfunction and injury. In: British journal of sports medicine 49 (6), S. 357–361. DOI: 10.1136/bjsports-2012-091929.
- Sobau C, Zimmerer A (2017) Klinische Untersuchung des Hüftgelenks und angrenzende Gelenke. In: Sobau C, Möckel G, Gollwitzer H (eds) Hüftarthroskopie: Praxisbuch gelenkerhaltende Chirurgie. Schattauer, Hüftarthroskopie: Praxisbuch gelenkerhaltende Chirurgie
Abbildungen
Abb.1: „Leistenkonzept“ der Arcus Sportklinik (entwickelt in Zusammenarbeit mit Alexander Mohr)
Tabellen
Tab. 1:
Intra- und extraartikuläre Differentialdiagnosen von Hüftschmerzen
Intraartikuläre Pathologien | Extraartikuläre Pathologien |
Coxarthrose | Psoasimpingement |
Femoroazetabuläres Impingement | Ischiofemorales Impingement |
Labrumläsionen | Subspinales Impingement |
Knorpelschäden | Muskel- oder Sehnenläsionen |
Freie Gelenkkörper | Kapselpathologien (Insuffizienz, Adhäsion) |
Läsion des Ligamentum capitis femoris | Neuritiden / Nervenkompressionssyndrome |
Frakturen | Myofasziale Beschwerden |
Femurkopfnekrose | Bursitis iliopectinea |
Coxitis | Hernien (Leisten- / Schenkelhernien) |
Chondromatosen | Lumbosakrale Beschwerden |
PVNS | Pathologien des Sakroiliakalgelenk |
| Tumore |
| Urogenitale Pathologien |
| Appendizitis |
| Lymphknotenschwellungen |
Tab. 2 (adaptiert aus [3])
Standardisierter Untersuchungsablauf bei Hüftbeschwerden
im Stehen | 1. Gangbild
| Beckenbewegung, Hinken, Stand- und Schwungphase |
| 2. Einbeinstand | Trendelenburgzeichen |
| 3. Aktiver Bewegungsumfang | Flexion/Extension, Ab-/Adduktion |
| 4. Inspektion und Palpation | Beckenstand, Beinlänge, Schmerzpunkte, Wirbelsäule, generelle Laxität, Knie-/Fußstellung |
in Rückenlage | 5. Palpation | Abdomen, Leiste, Trochanter, proximale Muskulatur |
| 6. Beinlänge im Liegen und Sitzen
| Unterscheidung anatomische / funktionelle Beinlängendifferenz |
| 7. Bewegungsumfang (aktiv und passiv)
| Flexion, Ab-/Adduktion, Innen-/Außenrotation in 90° Flexion |
| 8. Log-Roll-Test | Hinweis auf intraartikuläre Pathologie |
| 9. Dial-Test | Kapselinstabilität |
| 10. Thomas-Handgriff | Beurteilung einer Hüft- oder Kniebeugekontraktur (M. iliopsoas, M. rectus femoris) |
| 11. Impingementtests (FABER, FADIR, DEXRIT, DIRI) | FAI (DD: Instabilität, SIG) |
| 12. Abduktion und Außenrotation in Hyperextension | Posteriores Impingement |
in Seitlage | 13. Palpation | Trochanter, Bursa, Muskeln, N. ischiadicus |
| 14. Bewegungsumfang (aktiv und passiv) | Extension, Abduktion |
| 15. Kraftprüfung | Abduktionskraft, Mm. glutaei |
| 16. Wiederholung FADIR-Test | FAI |
| 17. Fovealer Distraktionstest | M. quadratus femoris |
in Bauchlage | 18. Knieflexion bei max. Hüftextension | M. rectus femoris |
| 19. Femorale Version im Seitenvergleich | Ante- / Retroversion |