BUDGET-PROTEST? WESENTLICHE LEISTUNGEN MÜSSEN ERBRACHT WERDEN!
Honorarbudgets sorgen nicht erst seit gestern für schlechte Stimmung in den Vertragsarztpraxen. Und nicht erst seit gestern wird versucht, durch geschickte Honorarverteilung das Optimum aus den kollektiv zugewiesenen Geldern rauszuholen. Was insbesondere aber dann ins Auge gehen kann, wenn – statt etwa Punktwerte bei überbordender Nachfrage zu senken – Leistungen gegenüber Patienten limitiert werden sollen.
Bereits Anfang 2001 befand das Bundessozialgericht, dass KVen, die eine derartige Strategie verfolgen, Schiffbruch erleiden. Die Kasseler Sozialrichter erklärten damals den Honorarverteilungsmaßstab in Nordrhein für rechtswidrig und bestätigten damit die aufsichtführende Landesregierung. Die hatte den HVM wegen des darin enthaltenen Hinweises beanstandet: „Ärztliche Leistungen, die vom einzelnen Vertragsarzt nicht kostendeckend erbracht werden können, müssen von ihm nicht angeboten werden.“
In der Urteilsbegründung heißt es unter anderem, „finanzielle Aspekte wie die behauptete unzureichende Honorierung einer Einzelleistung berechtigten einen Vertragsarzt nicht, Versicherten gesetzlich vorgesehene Leistungen nur außerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung zukommen zu lassen oder gänzlich zu verweigern.“
In Hessen hat jede Fachgruppen jetzt eigenes Budget
Die bald ein Vierteljahrhundert alte Entscheidung (Az.: B 6 KA 54/00 R) scheint Hessen noch nicht erreicht zu haben. Hier hat kürzlich die Vertreterversammlung der KV mit Wirkung zum 1. April einen „Not-HVM“ beschlossen. Ziel der Übung: Der mengenabhängige Preisverfall soll sich nicht länger fachgruppenübergreifend auswirken.
„Wir haben uns dazu entschlossen“, erläutert die KV in einem Rundschreiben, „jede Fachgruppe autonom zu machen und damit dafür zu sorgen, dass die Fachgruppen nun mit der Leistungsanforderung selbst über den individuellen unteren Punktwert im eigenen Honorartopf entscheiden.“ Kein Angehöriger der einen Gruppe müsse jetzt noch befürchten, Honorar einzubüßen, wenn eine andere Fachgruppe in die Menge geht, versichert die KV; „am Ende haben es die einzelnen Fachgruppen in der Hand.“
Zugleich ermuntert die Körperschaft ihre Mitglieder, auf die Bremse zu treten, wo nicht voll bezahlt wird: „Reduzieren Sie innerhalb der Fachgruppen Leistungen, insbesondere dann auch in Ihrer Praxis, wenn Sie einen besonders hohen Anteil an quotierten Leistungen haben. Welche das sind, sehen Sie in Ihren Honorarunterlagen.“
Natürlich erhofft sich die KV von der Aufforderung zum Leistungsstopp auch politische Signalwirkung. „Die Budgetierung“, unter der in Hessen hauptsächlich grundversorgende Facharztpraxen leiden, sei „aus der Zeit gefallen“. Wer daran festhalte, heißt es weiter, gefährde die Versorgung. „Wir müssen unseren Praxen nun die Möglichkeit geben, die Leistungsmenge an das vorhandene Geld anzupassen.
KV erweckt falschen Eindruck
Doch wie rechtssicher ist das Konstrukt am Point of Sale? Wie weit dürfen Vertragsärztinnen und -ärzte ihren Patienten Versorgungsleistungen vorenthalten, ohne Pflichten zu verletzen – und damit auch sich selbst zu schaden –, die ihnen aus dem Bundesmantelvertrag erwachsen? Sind sie vermöge des zentralen Aufrufs durch ihre öffentlich-rechtlich verfasste Standesvertretung vor individuellen Haftungsansprüchen oder Sanktionen geschützt? Fragen, die im KV-Rundschreiben nicht einmal angeschnitten, geschweige denn beantwortet werden.
Um Einordnung gebeten, gibt der Berliner Medizinrechtler Professor Martin Stellpflug zunächst Entwarnung. Wenn die KV zu einer spezifischen Leistungseinschränkung aufruft, wären Sanktionen deswegen durch Disziplinar- oder Zulassungsausschuss „wohl nicht durchsetzbar“.
Das gälte selbst dann, wenn die Aufforderung der KV vor Gericht käme und dort später für rechtswidrig erklärt würde. Vertragsärzte, die der Aufforderung gutgläubig folgen, handelten zwar unzulässig, gleichwohl nicht schuldhaft. Sie unterlägen einem „Erlaubnistatbestandsirrtum“, weil ihnen die KV vermittelt habe, Leistungen zu limitieren sei erlaubt. Die Landesregierung hat bisher nicht erkennen lassen, ob sie die KV wegen des Rationierungsappells zur Ordnung ruft.
Einschränkend merkt Stellpflug allerdings an, dass es am Ende einerseits auf die individuelle Fallkonstellation ankomme (welche konkreten Leistungen nicht erbracht wurden) und andererseits, inwieweit es sich bereits herumgesprochen habe, „dass es eine vertragsärztliche Pflichtverletzung darstellt, indizierte Kernleistungen wegen unzureichender GKV-Vergütung nicht mehr zu erbringen“.
Aus Zulassung folgt Teilnahmeverpflichtung
Denn: Ambulante Anbieter im Kassenmarkt müssen – auch das hatte das BSG in angeführtem Urteil betont –, „die wesentlichen Leistungen“ ihres Fachgebietes „tatsächlich anbieten und erbringen“. Diese Verpflichtung folge aus der Pflicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, wie sie durch die Zulassung „bewirkt“ wird (so wörtlich in § 95 Abs. 3 SGB V). Welche Leistungen in diesem Sinne wesentlich sind, lasse sich kaum verbindlich auflisten, so Stellpflug weiter.
Orientierung gebe möglicherweise die Zuordnung einer EBM-Position zu einem Facharztkapitel. Wonach die arztgruppenübergreifenden GOP dann eher keine „wesentlichen Leistungen“ repräsentierten und folglich ein mangelndes Angebot sich nicht als vertragsarztrechtliche Verfehlung interpretieren ließe.
Der Vertragsarzt ist zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V). Die Teilnahmeverpflichtung hat zur Folge, dass er die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes auch tatsächlich anbieten und erbringen muss.
Bundessozialgericht aus einem Urteil gegen den HVM der KV Nordrhein von 2001
Eine zweite Orientierungshilfe sei die Weiterbildungsordnung, die in der Fachgebietsweiterbildung einerseits „eingehende Kenntnisse und Erfahrungen und Fertigkeiten in besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ verlangt. Und andererseits in bestimmten Dingen lediglich den Erwerb bloßer „Kenntnisse“. Ersteres spreche für Kernkompetenzen, letzteres für Leistungen, die nicht „fachgebietswesentlich“ seien.
Stellpflug: „Wenn beispielsweise teure, apparategebundene Diagnostik nicht mehr vorgehalten wird, weil sie sich nicht rechnet, ist das in Ordnung, solange sie nicht dem Portfolio des fachspezifisch ‚Wesentlichen‘ zuzuordnen ist.“
„Dienst nach Vorschrift“ ist immer statthaft
Außerdem sei jederzeit auch „Dienst nach Vorschrift“ möglich. Für GKV-Patienten könne die Sprechstundenzeit auf das verlangte Mindestmaß (25 Wochenstunden) gesenkt und damit ebenfalls eine gewisse Mengenbegrenzung erwirkt werden.
Darüber hinaus können Vertragsärzte, ohne vertragsbrüchig zu werden, bekanntermaßen nur dann einen Kassenpatienten zurückweisen, wenn keine akute Behandlungsbedürftigkeit besteht und der Versicherte „vor der Behandlung nicht die elektronische Gesundheitskarte vorlegt“. Ansonsten darf die Leistungserbringung „nur in begründeten Fällen“ abgelehnt werden (§ 13 Nr. 7 BMV-Ä).
Denkbare Begründungen gibt es viele: Wenn Patienten unwirtschaftliche oder zur Kassenversorgung nicht zugelassene Therapien wünschen, ungebührliches Verhalten des Patienten oder eine hoffnungslos überlaufene Praxis. Ein ausgeschöpftes Budget gehört jedoch nicht dazu.
Wird eine medizinisch gebotene Leistung versagt, kann das zivilrechtliche Konsequenzen haben. Stellpflug: „Wenn ich eine indizierte Leistung nach fachlichem Standard erbringen könnte, es aber unterlasse, verstoße ich gegen Pflichten aus dem Behandlungsvertrag nach Paragraf 630a BGB“. Patienten könnten dann Schadenersatz geltend machen, so sie in der Lage sind, den Schaden zu belegen.
Vorsicht Falle
Und richtig ungemütlich wird es, wenn ein Vertragsarzt einem GKV-Versicherten eine Kassenleistung aus ökonomischen Gründen verweigert, gleichzeitig aber privat, also auf Selbstzahlerbasis gewährt. Zwar weiß das auch die KV Hessen und ruft keineswegs dazu auf! Doch dass im Zusammenhang mit einer Limitierung unwirtschaftlicher Leistungen ein Vertragsarzt in eben diese Falle tappen könnte, ist nicht von vornherein auszuschließen.
Ein derartiger Verstoß gegen den Bundesmantelvertrag (§ 18 Nr. 8) rechtfertige sogar einen Zulassungsentzug, weiß Stellpflug. Und da gegenüber dem Zulassungsausschuss entsprechende Fälle auch von den Krankenkassen angezeigt werden können, seien die Risiken nicht zu unterschätzen.
Das Bundessozialgericht hatte seinerzeit übrigens den Leistungsstopp wegen Unwirtschaftlichkeit mit einem Argument zurückgewiesen, das seither ebenso oft wiederholt wie vergessen wird: Danach „liegt dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung insgesamt eine ‚Mischkalkulation‘ zugrunde“. Es könne und dürfe Leistungen geben „bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen ist“.
