Auswahl des Antithrombotikums
Neue „Kann“-Empfehlung: Acetylsalicylsäure als Option zur Thromboseprophylaxe nach Gelenkersatz
Freiburg. Nach einem Gelenkersatz an Hüfte oder Knie war es bislang Standard, den Patientinnen und Patienten prophylaktisch entweder Heparinspritzen (niedermolekulares Heparin, NMH; alternativ Fondaparinux) oder ein direktes orales Antikoagulans (DOAK) zu verschreiben.
Mit der Publikation der neuen S3-Leitlinie „Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)“ unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) hat sich dieses Spektrum erweitert: Demnach kann neuerdings auch Acetylsalicylsäure (ASS) postoperativ bei orthopädischen oder unfallchirurgischen Eingriffen im Bereich der unteren Extremität zur VTE-Prophylaxe angewendet werden (Empfehlungsgrad 0, starker Konsens).
Individuelle Risikofaktoren und Komorbiditäten beachten
Allerdings fordert die Leitlinie, bei der Auswahl des Antithrombotikums individuelle Risikofaktoren und Komorbiditäten sowie mögliche Kontraindikationen zu beachten. ASS kommt demnach nur infrage, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
- frühe postoperative Mobilisierung nach einem Fast-Track-Protokoll,
- keine VTE-Risikofaktoren (z. B. aktive Krebserkrankung) und
- kein erhöhtes Blutungsrisiko.
Die empfohlene Dauer der ASS-Einnahme entspricht den bisherigen Empfehlungen zur Anwendung von DOAK, Fondaparinux oder NMH, also 28–35 Tage nach Hüft- und 10–14 Tage nach Knie-TEP.
Eine konkrete Empfehlung zur Dosierung von ASS zur Thromboseprophylaxe nach Gelenkersatz gibt die S3-Leitlinie nicht. In verschiedenen Studien wurden unterschiedliche Dosierungen verwendet, diese reichten von 80 bis 325 mg täglich.
Die Leitlinie erwähnt jedoch eine aktuelle Metaanalyse, in der die Ereignisraten (tiefe Venenthrombose bzw. Lungenembolie) unter 650 mg gegenüber 162 mg ASS pro Tag vergleichbar waren (zu der in Deutschland am häufigsten verwendeten Dosierung von 100 mg täglich liegen keine Vergleichsdaten vor).
Uneinheitliche Datenlage
Die Autorinnen und Autoren der Leitlinie machen deutlich, dass es sich um eine offene Empfehlung handelt. Aus der Datenlage ergebe sich „kein eindeutiges Bild zu Wirksamkeit und Sicherheit von ASS (…) im Vergleich zu Antikoagulanzien“.
Nach wie vor fehle es an aussagekräftigen randomisierten kontrollierten Studien (RCT), die ASS direkt mit Fondaparinux oder DXI (direkten Faktor-Xa-Inhibitoren) vergleichen. Letztere sind von der Nutzen-Risiko-Relation günstiger als NMH, wenngleich schwerer zu steuern.
In einer Auswertung des National Joint Registry for England, Wales and Northern Ireland beispielsweise waren die VTE-Raten nach Hüft-TEP unter dem direkten Thrombinhemmer Dabigatran bzw. unter DXI niedriger als unter ASS (0,44 Prozent bzw. 0,37 Prozent gegenüber 0,63 Prozent). Die Raten an schweren Blutungen, Revisionseingriffen, Wundinfektionen und Mortalität waren jedoch annähernd gleich.
In der randomisierten CRISTAL-Studie mit insgesamt 9.711 Personen nach Hüft- oder Kniegelenkersatz, wurde das Studienziel, die Nichtunterlegenheit von ASS gegenüber Endoxaparin, nicht erreicht, die Studie wurde vorzeitig beendet. Auch hier fanden sich hinsichtlich Blutungen und Wundheilungsstörungen keine nennenswerten Unterschiede.
In einer Metaanalyse über sieben RCT mit insgesamt 12.134 Beteiligten nach Hüft- bzw. Kniegelenkersatz zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen ASS und NMH bezüglich Gesamt-VTE. Das Risiko einer Lungenembolie (LE) war allerdings unter ASS signifikant erhöht (Odds Ratio, OR 1,79).
In einer weiteren Auswertung über sieben RCT (n = 3.967) wurde Rivaroxaban mit ASS (81–300 mg/Tag) verglichen. Ergebnis: Keine signifikanten Unterschiede bezüglich VTE, LE und schweren Blutungen.
Sowohl für die Hüft- als auch für die Knieendoprothetik kommt das Leitliniengremium zu dem Schluss, dass „grundsätzlich von einer Wirksamkeit von ASS zur VTE-Prophylaxe ausgegangen werden kann“. Die Evidenzsicherheit sei jedoch in beiden Fällen „moderat bis gering“.
„Teil einer differenzierten Behandlungsstrategie“
In einer Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik (AE) hob deren Generalsekretär, Professor Georgi Wassilew, Universitätsmedizin Greifswald, den Kostenaspekt hervor. Die ASS-Prophylaxe sei „deutlich kostengünstiger als die bisherige Standardtherapie – ohne Einbußen bei Wirksamkeit und Sicherheit“. Erstere sei allerdings nicht als pauschale Lösung zu verstehen, sondern als „Teil einer differenzierten, interdisziplinär abgestimmten Behandlungsstrategie“.
AE-Vizepräsident Professor Christian Merle vom Diakonieklinikum Stuttgart bezeichnete die frühe Mobilisation als „relevantesten Aspekt der Thromboseprophylaxe“. Umso wichtiger sei es, das in der Leitlinie empfohlene Fast-Track-Prinzip flächendeckend zu etablieren.
Quelle: Ärzte Zeitung - Springer Medizin Verlag GmbH
