AUFSICHTSBEHÖRDE BREMST KASSEN BEI DER PRÜFUNG VON DiGA-VERORDNUNGEN

Bonn/Berlin. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) hat in einem Rundschreiben an die gesetzlichen Krankenkassen klargestellt, unter welchen Bedingungen sie die Verordnung einer Digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) prüfen dürfen – und wie das Verfahren dabei abläuft. Es gebe nach wie vor „Unklarheiten“, wann eine solche Prüfung geboten ist, heißt es in dem Schreiben vom 21. November. 

Der Gesetzesbegründung zum einschlägigen Paragrafen 33a SGB V lasse sich entnehmen, dass „die Kenntnisnahme der Krankenkasse von der ärztlichen Verordnung einer DiGA ursprünglich nicht beabsichtigt war“. Dabei sei geplant gewesen, dass sich Versicherte mit ihrer DiGA-Verordnung direkt an den Hersteller wenden sollten. Das spreche dafür, „dass den Krankenkassen hier kein Genehmigungsrecht zuerkannt werden sollte“, so die Interpretation des BAS. Denn eine Prüfung verhindere die vom Gesetzgeber beabsichtigte schnelle und niedrigschwellige Abgabe der DiGA an den Versicherten. 

Regelhafte Überprüfung von Folgeverordnungen unzulässig 

Habe eine Kasse begründete Zweifel, ob die Verordnung erforderlich oder wirtschaftlich ist, bestehe die Option, dies vom Medizinischen Dienst (MD) prüfen zu lassen. Dabei seien jedoch regelhafte Überprüfungen – beispielsweise von Folgeverordnungen – „nicht zulässig“, stellt das BAS klar. Auch verfügten Kassen auf Basis der aktuell geltenden Verordnungsverfahren über „kein materielles Prüfrecht“. 

Fordert der MD dann entsprechende Informationen von der verordnenden Ärztin oder dem Psychotherapeuten an, so sind diese verpflichtet, versichertenbezogene Daten direkt an den MD zu übermitteln. Diese ärztlichen Unterlagen dürften „von der Krankenkasse nicht eingesehen werden“, heißt es im Rundschreiben. Die Aufsichtsbehörde fordert darin die Kassen auf, ihre Arbeitsanweisungen entsprechend anzupassen. 

Bereits Mitte Juni war das BAS den Kassen in die Parade gegrätscht und hatte in einem Rundschreiben klargestellt, dass es einer Kasse bei DiGAs „grundsätzlich“ verwehrt ist, „in die Verordnungsentscheidung“ einzugreifen. Mahnend hieß es: „Aus gegebenem Anlass weisen wir darauf hin, dass die Krankenkassen bei Vorliegen einer ärztlichen Verordnung nicht berechtigt sind, auf andere, gegebenenfalls preiswertere DiGA umzusteuern.“ (fst)